Cobertura
Enfermedad Cubierta
Es toda alteración de la salud que resulte de la acción de agentes morbosos de origen interno o externo con relación al organismo, que dé inicio durante la vigencia de la Póliza y que amerite tratamiento médico o quirúrgico.
Las alteraciones o Enfermedades que se produzcan como
consecuencia inmediata o directa de las señaladas en el párrafo anterior, así como de su tratamiento médico o quirúrgico, es decir sus consecuencias, recurrencias, complicaciones y/o secuelas, se considerarán como
una misma Enfermedad.
Accidente Cubierto
Todo acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y violenta que produzca la muerte o lesiones corporales y se trate de un acontecimiento que no esté excluido expresamente en la póliza.
Las lesiones que se produzcan como consecuencia inmediata y directa de los señalados en el párrafo anterior, o de su tratamiento o manejo quirúrgico, así como sus recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, se considerarán como el mismo Accidente amparado que les dio origen.
En caso de que el Asegurado reciba atención médica después de los 30 días posteriores al Accidente, dicha atención se considerará como Enfermedad.
Emergencia Médica
Se entiende por Emergencia Médica, todo problema médico-quirúrgico agudo, que requiera atención médica inmediata y ponga en peligro la vida, un órgano o una función del Asegurado.
Cuando, de acuerdo con el criterio del médico tratante, el tratamiento de emergencia ya no es requerido por estar estabilizada y controlada la condición patológica o traumática del paciente, pudiendo éste continuar el tratamiento en su domicilio o lugar de origen, en ese momento cesará la condición de emergencia.
Preexistencia
Si antes de ingresar a la póliza se ha estado en tratamiento por alguna enfermedad o accidente diagnosticada y se requiere continuar con el mismo, debe darse aviso inmediato a la aseguradora para su evaluación mediante llenado de cuestionario.
Para verificar la procedencia de cobertura bajo la póliza, deberá considerarse lo siguiente:
- Contar con dos años de cobertura continua en la póliza, a partir de la fecha de alta
- No haber recibido tratamiento y no haya tenido síntomas de dicha condición preexistente durante los dos años de espera
- En preexistencia, están excluidos los siguientes casos:
- Enfermedad coronaria
- Diabetes
- Insuficiencia Renal
- Enfermedades de la columna vertebral
- SIDA
- Enfermedades degenerativas
*Dichos padecimientos preexistentes podrán ser cubiertos siempre y cuando exista un endoso se inclusión correspondiente, ya sea por otra póliza personal contratada o la previa aceptación de la aseguradora.
Gastos Médicos Cubiertos
- Honorarios por Procedimientos Médicos y/o Quirúrgicos
- Honorarios por Consultas Médicas
- Gastos Hospitalarios
- Tratamientos y Procedimientos no Quirúrgicos
- Honorarios de Enfermeras Fuera del Hospital
- Medicamentos Fuera del Hospital
- Estudios de Laboratorio y Gabinete Fuera del Hospital
- Renta de Equipo Tipo Hospital
- Renta de Aparatos Ortopédicos y Prótesis
- Uso de Ambulancia
- Complicaciones del Embarazo y/o Puerperio
- Parto Normal o Cesárea
- Gastos de Recién Nacido Sano
- Enfermedades Preexistentes Declaradas (Informada ante la aseguradora)
- Enfermedades Congénitas de Los Asegurados
- Cirugía Reconstructiva a Consecuencia de un Accidente o Enfermedad Cubierta
- Trasplante de órganos
- Deportes y/o Actividades Peligrosas.
Coberturas adicionales
- Cirugía para corregir Trastornos de la refracción ocular:
- Miopía
- Presbiopía
- Hipermetropía
- Astigmatismo
- Queratocono
- Protección dental combinado:
- Límite anual por persona $120,000 pesos
- Deducible anual por persona $300 pesos
- Copagos 20% Servicios básicos (Evaluación oral, Rayos X, Limpiezas, Tratamientos de caries con amalgamas y resinas)
- Procedimientos quirúrgicos menores (Extracciones simples y otros procedimientos menores
- Endodoncias (Remoción de nervio dental)
- Remoción de Terceros Molares y Procedimientos quirúrgicos complejos (Extracción de Muelas de juicio y otros procedimientos complejos)
- Pago de complementos:
- Privilegio de conversión:
O cualquier otro trastorno de la refracción, siempre y cuando se demuestre con estudios médicos que la graduación por ojo es igual o mayor a 5 dioptrías. Hasta $10,000 pesos por ojo sin deducible ni coaseguro.
Se cubren complementos de pago de siniestros ocurridos con anterioridad al inicio de vigencia de la póliza.
Al concluir la relación laboral, se puede contratar una póliza individual sin los requisitos de asegurabilidad, respetando la antigüedad y en plan similar al que tenía en la colectividad. Se requiere llenar solicitud y ser menor de 64 años al momento de la baja de la póliza colectiva.
Tiempos de Espera
Para que proceda un padecimiento por las siguientes causas, deberá transcurrir el tiempo señalado en cada una. Antes del tiempo mencionado se considera exclusión.
| 4 meses | 1 Meses | 12 Meses | 24 Meses | 48 Meses |
|---|---|---|---|---|
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La suma asegurada para estos padecimientos será de $30,000 pesos sin deducible ni coaseguro |
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SIDA |
Exclusiones adicionales
- Actividades de Alto Riesgo
- Tratamientos Estéticos
- Tratamientos para manejo de talla baja, cualquiera
- que sea su causa.
- Tratamientos de Enfermedades Psiquiátricas
- Tratamientos Dentales
- Tratamientos Relacionados con la Fertilidad
- Tratamientos Relacionados con el Embarazo
- Revisiones de Rutina (Check-up’s)
- Intento de Suicidio
- Adicciones
- Alcoholismo y/o Toxicomanías
- Compra de Aparatos de Rehabilitación y Prótesis
- Medicina Alternativa
- Gastos de Honorarios Médicos de Familiares
- Gastos del Acompañante
- Gastos menores o iguales al Deducible
- Otros Gastos No Cubiertos
El incumplir con la documentación o información requerida, reclamar antes de los tiempos de espera, entre otras, son de las principales causas que originan rechazos de reclamaciones. EN LO POSIBLE, Es importante validar la cobertura antes de ingresar a hospital.
Pago de Indemnizaciones por Siniestro
Presentar por escrito a la Aseguradora la reclamación en caso de haberse presentado cualquier Accidente o Enfermedad que pueda ser motivo de indemnización, en el curso de los primeros 5 días siguientes a la fecha de la atención médica, Lo anterior, salvo caso fortuito o de fuerza mayor, debiendo proporcionarse el aviso tan pronto desaparezcan dichas situaciones.
De tratarse de emergencia médica, tan pronto se ingrese al hospital dar aviso inmediato a la aseguradora para que inicie el proceso de autorización de padecimiento. En su caso, pago directo o pago por reembolso.
En todos los casos aplican condiciones y exclusiones, lo cual al ingresar a hospital o iniciar un tratamiento, no garantiza que sea un siniestro procedente.
La decisión de que proceda una reclamación, la toman los médicos dictaminadores de la aseguradora, con base en la evaluación de toda la información que se les provea, ya sea a través de hospital o de asegurado.
Documentos básicos a presentar para una reclamación
En toda reclamación, el Asegurado deberá comprobar a La Compañía la ocurrencia del Siniestro, presentando a La Compañía las formas de declaración que para el efecto se le proporcionen, así como los comprobantes originales que reúnan los requisitos fiscales de los gastos efectuados, los documentos médicos y estudios con los resultados relacionados con el evento reclamado. En caso de no cumplirse estos requisitos, la Compañía quedará liberada de cualquier obligación derivada de la correspondiente reclamación.
Para iniciar dicho trámite, se deberá entregar la siguiente documentación debidamente requisitada:
- El formato de “Informe Médico” firmado por el médico tratante.
- El formato de “Aviso de Accidente o Enfermedad”.
- Los estudios de laboratorio o gabinete realizados correspondientes al diagnóstico.
- Copia de identificación oficial con fotografía.
La documentación arriba señalada, es lo mínimo necesario a presentar para iniciar una reclamación.
La aseguradora solicitará información adicional, de acuerdo con el tipo de padecimiento o circunstancias del reclamo.
Formas de Reclamación – Pago directo
Beneficio mediante el cual La Compañía coordina y paga directamente al hospital y/o al médico pertenecientes a su Red Médica, por servicios médicos prestados al Asegurado de acuerdo a las condiciones de la póliza y cuando proceda la reclamación. Para efecto del pago directo, se requiere que los servicios respectivos sean coordinados a través de la Aseguradora. Tendrá obligación del pago del Deducible y del Coaseguro sobre los honorarios médicos y/o gastos del hospital, según sea el caso.
Para esta modalidad, hay dos alternativas:
| I. Cirugía Programada Dentro de la Red. | II. Cirugía No Programada Dentro de la Red. |
|---|---|
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Trámite.- Salvo los casos de emergencia y para efecto del pago directo, la programación de cirugías deberá llevarse a cabo cuando menos con 5 días hábiles de anticipación a la intervención o tratamiento. En dicho lapso La Compañía la valorará y en su caso, otorgará por escrito al Asegurado la autorización correspondiente que se deberá entregar en el área de admisión al ingresar al hospital, así como mostrar una identificación oficial, vigente y con fotografía. |
Trámite.- Si el Asegurado, al momento de ingresar al hospital de la Red Hospitalaria (sin previo aviso a La Compañía) presenta en el área de admisión al ingresar al hospital su tarjeta de identificación de la Póliza que lo acredita como Asegurado, junto con una identificación oficial vigente con fotografía, deberá cubrir el importe por concepto de depósito que exige el hospital por ingreso y avisar a la aseguradora inmediatamente de su ingreso. Una vez que La Compañía haya valorado el caso, para confirmar la procedencia de la Cirugía No Programada Dentro de la Red, La Compañía dará una constancia por escrito indicando el concepto de los gastos a cubrir de acuerdo a lo establecido en la Póliza. El reporte también podrá ser utilizado en el pago de honorarios médicos en caso de hospitalización, siempre que el médico tratante formeparte de la Red Médica. |
Formas de Reclamación – Pago por reembolso
Si no se llegaran a utilizar los servicios de hospitales y/o médicos de la Red, o que el Asegurado requiera atención médica e ingrese a un hospital fuera de la Red, los gastos efectuados por el Asegurado se cubrirán mediante Reembolso, con sujeción a los términos y condiciones de la Póliza; aplicando, además, el deducible y coaseguro de póliza.
I. Protección por vía Reembolso.
Trámite.- En caso de que la reclamación procediera a través de la Protección por vía Reembolso, el Asegurado deberá comprobar a La Compañía la realización del Siniestro, presentando su reclamación acompañada de las formas y documentación que a continuación se enumeran:
1. Formato de “Aviso de Accidente o Enfermedad”
2. Copia de identificación oficial vigente con fotografía y firma.
3. Formato de “Informe Médico” firmado por el médico tratante, anexando al informe médico, lo diagnósticos y/o historia clínica.
4. Facturas y/o recibos originales a nombre del Asegurado afectado o del Asegurado Titular que satisfagan los requisitos fiscales de cada uno de los gastos que se hayan hecho. Las notas o facturas de medicamentos deberán acompañarse de la receta expedida por el médico tratante.
5. Los recibos de honorarios médicos y/o quirúrgicos deberán especificar claramente el concepto que se está cobrando por lo que cada recibo de honorarios deberá estar relacionado con un solo concepto, como: consulta médica, honorarios quirúrgicos, honorarios de anestesiólogo, entre otros. Para consultas médicas, se deberá entregar un recibo por cada consulta recibida.
6. Estudios de laboratorio y/o gabinete que se hayan realizado. En el caso de radiografías, tomografías, resonancias magnéticas, ultrasonidos, electroencefalogramas, encefalogramas, etc., será necesario el original o copia fotostática de la interpretación.
7. En todos aquellos casos de cirugía, en los cuales se haya realizado biopsia o resección parcial o total de algún órgano, será necesario el reporte de histopatología.
8. Documentación adicional que requiera la aseguradora y esté relacionada con el padecimiento reclamado.
Si hay duda con la aplicación de póliza consultar a ARCAMEX / Administrador de Póliza.
Eventos frecuentes en reclamación
- Médicos “orientan” cómo proceder con la reclamación.
- Mi familiar o conocido dice que debo hacer x, porque eso hizo en alguna reclamación.
- No utilizo la póliza, el seguro no paga
- A mí me operaron de lo mismo que tú, te deben pagar
- Médicos aunque sean de red, no trabajan para una sola aseguradora y los procedimientos de reclamación, tienen diferencias entre sí.
- Las condiciones de pólizas son diferentes, así como la condición de salud del asegurado, por lo que se debe revisar caso por caso. Ninguno es igual.
- El dictamen de procedencia se realiza con base en las condiciones y cobertura de póliza de la empresa.
Ejemplos de rechazos.
Paciente con preexistencia de rotura de ligamentos de rodilla y dos meses de cobertura en póliza.
Médico tratante, recomienda realizar cirugía a reclamar por reembolso. Se dio aviso a la
aseguradora 30 días después de cirugía.
Aunque se entregó toda la documentación mínima necesaria, la aseguradora dictaminó rechazo.
- No cumplió en tiempo de espera
- Dio aviso mucho después del tiempo límite
- Aseguradora solicitó video de cirugía, el cual no se tuvo
- Aseguradora solicitó placas de resonancia magnética, el asegurado no contaba con ellas
Paciente con reclamación de aborto
espontáneo
Médico tratante programa a paciente para procedimiento de limpieza.
Al reportar, call center validó la cobertura y no proporcionó número de siniestro por improcedente.
- No se trataba de emergencia médica, debido a que el procedimiento estaba programado 8 horas después de que se reportó la reclamación.
- Asegurada tenía 9 meses con la cobertura de póliza, faltaba un mes para cumplir el tiempo de espera.
Ejemplo reclamaciones procedentes.
En lo posible, programar cirugías o tratamientos. Esto ayuda a validar la cobertura
Pago Directo programado
Asegurado programado para cirugía de Hallux valgus
Se acuerda con médico tratante la fecha de cirugía, 3 semanas antes se ingresa documentación a aseguradora, extiende la carta pase la cual fue presentada al momento de ingreso al hospital. Asegurado pagó deducible y coaseguro con pago de gastos subsecuentes vía reembolso hasta el alta.
Pago Directo urgencia médica
Asegurado con infarto
Acude a hospital de red en los primeros síntomas, le atiende médico del hospital y de red. Se da aviso inmediato a la aseguradora, valida cobertura y se autoriza el pago directo.
Gastos adicionales y subsecuentes se realizan vía reembolso.
Pago por reembolso
Asegurado con enficema pulmonar obstructivo crónico
Médico tratante emite diagnóstico, por la severidad de condición de salud del asegurado, se da aviso a la aseguradora, ingresa documentación solicitada emitiendo dictamen de procedencia para tratamiento. Todos los gastos médicos, medicamentos, oxígeno, aparatos, estudios se ingresan vía reembolso.
Deducible y Coaseguro.
Deducible
Es la cantidad fija establecida en la Carátula de la Póliza, que el Asegurado tendrá que cubrir cada vez que se presente una Enfermedad o padecimiento cubierto. Dicha cantidad se cubrirá al inicio de la reclamación del Siniestro
Deducible de Póliza $10,000 pesos
Coaseguro
Es el porcentaje a cargo del Asegurado establecido en la Carátula de la Póliza, sobre el monto total de los gastos procedentes en cada Enfermedad cubierta, después de aplicar el Deducible correspondiente.
Coaseguro de póliza 10% con tope de $30,000
Reclamaciones debajo de $10,000 pesos son improcedentes
Contacto para reportar Siniestros:
Martha SAAVEDRA RIVERA | Directora Ejecutiva
Arcamex, Agente de Seguros y de Fianzas, S.A. de C.V.
T. 414 6904 903
M. 55 6978 4504
E. msaavedrar@arca-mx.com
Eduardo QUINTANA| Servicio Cliente
Arcamex, Agente de Seguros y de Fianzas, S.A. de C.V.
T. 414 6904 903 |
M. 55 7978 5890
E. atencionclientes@arca-mx.com
